капсула железы интактна что это

МР-томография простаты: пример снимка

МРТ простаты

Мочевой пузырь расправлен, стенки его не изменены, содержимое однородное.

Предстательная железа размерами 40,6х28,9х37,3 мм, обычной формы, с четкими, ровными контурами. Зональная анатомия железы сохранена. Междолевая борозда в срединном положении. Паренхима неоднородная за счет стромальной гиперплазии центральной зоны, наличия дополнительного образования в проекции периферической зоны справа на уровнях 18-21 ч.у.ц. Граница между капсулой железы и патологическим очагом стерта, прилежащая клетчатка бесструктурна.

Ориентировочные размеры образования17х10,9мм. Слева, в проекции перифенической зоны определяется подобный очаг вытянутой формы на уровне 4-5 часов у.ц. протяженностью 12мм, толщиной7,2 мм, капсула железы интактна.

Мр-сигнал в области основания правых семенных пузырьков низкий на Т2-ВИ.

Ректопростатические углы не облитерированы. Нейроваскулярные пучки дифференцируются с обеих сторон.

Простатическая часть уретры в срединном положении.

Крупные сосуды таза не изменены.

Увеличенных тазовых лимфатических узлов не определяется, паховые максимальным диаметром 8 мм справа.

Свободная жидкость не определяется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по снимку МРТ простаты: МР-картина фокуса инвазивного Cr простаты справа с признаками инвазии основания семенных пузырьков справа без признаков видимой лимфаденопатии.

Об авторе

Источник

Заболевания слюнных желез и их протоков причины, признаки, лечение

В обязанности стоматолога-хирурга, помимо удаления зубов, входит контроль состояния слюнных желез и удаление кистозных образований. В клинику часто обращаются пациенты с жалобами на вязкость слюны или ее отсутствие, появление в ротовой полости гноя, болезненности при жевании, ощущение инородного тела. Все это может говорить о наличии кисты в слюнной железе. Это заболевание сопровождается специфическими симптомами и требует хирургического лечения.

Причины новообразований слюнных желез

Новообразование в слюнной железе может возникнуть независимо от возраста и стати. Одинаково часто с этой проблемой сталкиваются маленькие дети и пожилые люди. Основными факторами риска выступает изменение консистенции слюны на фоне системных заболеваний организма. Также спровоцировать кистозный процесс могут неправильное питание, несоблюдение правил гигиены.

Другие частые причины образования кист:

Есть несколько видов заболеваний протоков слюнных желез.

Когда нужно обратиться к стоматологу-хирургу?

Как только начинается образование кисты, нельзя вывить определенных симптомов. Но уже тогда начинает нарушаться отток слюны. Сухость слизистой оболочки, тяжесть глотания может указывать на начало патологического процесса. Со временем киста увеличивается и уже создает значительный дискомфорт.

Как выявить кисту в слюнной железе?

После того как пациент обращается со специфическими симптомами, необходимо подтвердить диагноз для начала лечения. С этой целью проводится пальпация, осмотр стоматологом ротовой полости, лабораторное исследование ротовой жидкости и слюны из железы. Как дополнительные мероприятия используют ультразвуковую диагностику и КТ.

Как удаляются кисты протоков слюнных желез?

Некоторые специалисты до сих пор стараются победить новообразования проток слюнных желез консервативными методами. Но такой подход все чаще оказывается бесполезным и только усугубляет течение заболевания. Лучше сразу проводить хирургическое удаление с последующей восстановительной терапией.

Во время проведения операции удаляется киста и часть здоровой ткани, дабы предупредить риск развития повторного заболевания. Операция проводится под местным обезболиванием непосредственно в хирургическом кабинете стоматологической клиники. Удаление кисты оперативным методом гарантирует полное выздоровление.

Для скорейшего восстановления необходимо некоторое время после операции воздержаться от соленой, острой, кислой, твердой пищи. Во-первых, это будет очень болезненно, а во-вторых, может спровоцировать осложнение в виде воспаления с припухлостью.

Если есть подозрение на новообразование в районе челюсти, нужно немедленно обращаться в клинику. Повышен риск непроизвольного разрыва капсулы, что грозит распространением инфекции и интоксикацией организма. В лучшем случае разрыв кисты приведет к инфицированию слизистой оболочки ротовой полости. Также могут возникнуть осложнения со стороны пищеварительной системы при проглатывании инфицированной слюны. Немалый риск поражения дыхательных органов, что связано с их близким расположением.

В качестве профилактики нужно соблюдать гигиенические правила, следить за состоянием слюны, пить много жидкости и проходить регулярные консультации у стоматолога.

Если новообразование случилась у ребенка, его также нужно отвести к детскому хирургу для дальнейшего удаления. Но на самом деле развитие кисты у ребенка – это очень сложный процесс, особенные трудности возникает в момент лечения. Страх ребенка перед операцией может привести к проблемному удалению кисты. Но, если учитывать, что сегодня стоматологические клиники достаточно адаптированы для детской аудитории, лечение обещает быть быстрым и со стопроцентной гарантией.

Источник

Влияние экстратиреоидной инвазии на метастазирование при папиллярном раке щитовидной железы

Полный текст:

Аннотация

Обоснование. Течение и исход заболевания при папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ) во многом зависят от факторов прогноза. Одним из наиболее значимых факторов является наличие экcтратиреоидного распространения опухоли, которое может быть локальным и широким. Рост опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (ЩЖ), по мнению ряда авторов, ассоциирован с повышенным риском регионарного и отдаленного метастазирования, приводя к увеличению частоты рецидивов и уменьшению выживаемости больных. По другим литературным данным, наличие микроскопической экстратиреоидной инвазии (ЭТИ) не влияет на прогноз заболевания. Таким образом, требуется проведение дополнительных исследований и уточнение значения ЭТИ при ПРЩЖ.

Цель: оценить роль экстратиреоидной инвазии в развитии процесса метастазирования у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.

Результаты. Прорастание капсулы ЩЖ выявлено у 111 (47,6%) больных: макроскопическая инвазия – у 19 (8,2%), микроскопическая – у 92 (39,5%). У 122 (52,4%) пациентов признаков ЭТИ не выявлено. Частота регионарных метастазов без и с ЭТИ составила 35,8 и 62,2% (что достоверно чаще ( р = 0,000, χ 2 = 21,342)) соответственно. При микроскопической и макроскопической инвазии частота лимфогенных метастазов составила 56,5 и 94,7%, а отдаленных – 1,1 и 21% соответственно. Наличие ЭТИ достоверно чаще встречалось при неинкапсулированных опухолях (р = 0,000, χ 2 = 15,122) и при увеличении размера первичной карциномы от 1 до 2 см и более ( р = 0,026, χ 2 = 7,293). У пациентов с клинической стадией N0 экстратиреоидное распространение зафиксировано в 41%, при N1 – в 72,9% случаев, что значимо чаще ( р = 0,000, χ 2 = 14,235).

Заключение. Экстратиреоидное распространение является предиктором развития метастазов. Наличие локальной ЭТИ диктует необходимость применения более агрессивных лечебных подходов у пациентов с ранними стадиями ПРЩЖ, включающих применение ТЭ в сочетании с ЦШЛД с последующей радиойодтерапией. Широкая ЭТИ существенно повышает риск как регионарных, так и отдаленных метастазов.

Ключевые слова

Для цитирования:

Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Асмарян А.Г. Влияние экстратиреоидной инвазии на метастазирование при папиллярном раке щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2019;13(4):183-191. https://doi.org/10.14341/serg12236

For citation:

Solodkiy V.A., Fomin D.K., Galushko D.A., Asmaryan H.G. The influence of extrathyroidal extension in development of metastasis in papillary thyroid cancer. Endocrine Surgery. 2019;13(4):183-191. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg12236

Обоснование

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) – самый часто встречающийся морфологический тип злокачественных опухолей данного органа (около 90 и 75–92% по разным источникам) [1–3]. Это вариант опухоли с относительно хорошим прогнозом и низким уровнем смертности. Несмотря на это, ПРЩЖ чаще всего распространяется лимфогенным путем, что и обусловливает высокий процент локорегионарных рецидивов [4]. Множество клинико-морфологических и молекулярно-биологических факторов влияют на прогноз ПРЩЖ, некоторые из них являются факторами риска рецидива опухоли высокой, средней или низкой степени [5]. Одним из таких факторов является экстратиреоидная инвазия (ЭТИ). ЭТИ – это выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (ЩЖ). Такое распространение может быть как минимальным – с поражением окружающей жировой клетчатки и передних мышц шеи, так и более широким – поражающим трахею, структуры гортани, возвратный гортанный нерв, глотку, пищевод и магистральные сосуды [6]. Классификация ЭТИ в основном направлена на определение степени инвазии. В литературе и в рекомендациях разных обществ встречаются такие типы, как микроскопическая (не определяемая визуально) и макроскопическая (определяемая визуально, видимая глазом); минимальная или локальная (инвазия жировой клетчатки и передних мышц) и обширная или широкая (инвазия возвратного нерва, трахеи, гортани, глотки, пищевода, магистральных сосудов, подкожной клетчатки и кожи) [7–10]. Впервые на неблагоприятный прогноз у пациентов c ПРЩЖ с локальной и широкой ЭТИ обратили внимание L.B. Woolner и соавт. в 1961 г. [11]. А в 1986 г. W.M. McConahey и соавт. сообщили, что у пациентов с ПРЩЖ, у которых была обнаружена макроскопическая ЭТИ, во время операции был повышен риск местного и регионарного рецидива и отдаленных метастазов [12]. В 1988 г. B. Cady и R. Rossi выделили группу риска ПРЩЖ и предложили систему АМЕS, включающую большую инвазию капсулы ЩЖ [13]. В последних рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации ЭТИ занимает среднюю позицию в структуре факторов риска рецидива [5]. Но нужно отметить, что в той же классификации ЭТИ с выявленной мутацией BRAF 600E является фактором риска рецидива высокой степени (10–40%) [5]. Некоторые авторы отмечают роль ЭТИ как предиктора лимфогенного метастазирования, однако пока не существует единого мнения о ее влиянии на безрецидивную и общую выживаемость [14–16]. Согласно последней (8-й) редакции TNM-классификации рака щитовидной железы, наличие минимальной ЭТИ не влияет на определение стадии заболевания, однако роль ЭТИ как прогностического фактора, предиктора регионарного распространения опухоли и как фактора, определяющего тактику лечения, остается дискутабельной, и только дальнейшие исследования могут прояснить данный вопрос.

Оценить влияние экстратиреоидной инвазии в развитии регионарных и отдаленных метастазов у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.

Методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное одноцентровое неконтролируемое исследование, планировалось провести детальный анализ группы пациентов с ДРЩЖ с клинической стадией сT1-4N0-1bM0-1, прошедших хирургическое лечение в ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.

Критерии соответствия

В исследование включены все пациенты независимо от пола и возраста, у которых по данным обследования (УЗИ щитовидной железы, шейных лимфатических узлов и органов брюшной полости, цитологическое исследование, КТ органов грудной клетки, остеосцинтиграфия) впервые выявлен папиллярный рак. В исследование не входили больные, которым по тяжести сопутствующих заболеваний проведение хирургического лечения противопоказано, и пациенты с другими морфологическими формами рака щитовидной железы (фолликулярным, медуллярным, низкодифференцированным, анапластическим).

Условия проведения

Исследование является моноцентровым. Оно проводилось в ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.

Продолжительность исследования

Продолжительность исследования – 7 лет, начало исследования в 2012 г.

Описание медицинского вмешательства

Больным ПРЩЖ c клиническими стадиями T1-3N0M0 проводилось хирургическое лечение в объеме стандартной тиреоидэктомии с профилактической двусторонней центральной шейной лимфодиссекцией (ЦШЛД). Границами лимфодиссекции являлись: сверху – подъязычная кость, латерально – медиальные края общих сонных артерий и брахиоцефального ствола справа, снизу – яремная вырезка, сзади – превертебральная фасция [18].

Основной исход исследования

В качестве основного исхода исследования выступала частота изменения клинического диагноза по данным послеоперационного морфологического исследования.

Анализ в подгруппах

В ходе статистической обработки результатов исследования для выявления значимости отдельных факторов в прогнозировании риска метастатического поражения лимфатических узлов участники были разделены на подгруппы по нескольким признакам: возраст (группа ≤45 лет и группа >45 лет), пол (мужской, женский), размер опухоли (группа ≤1 см и группа >1 см), мультифокальность (есть или нет), наличие фоновых заболеваний (есть или нет).

Методы регистрации исходов

Для регистрации основного исхода исследования использовалось патоморфологическое исследование послеоперационного материала. Выявление скрытых метастазов в лимфоузлах VI группы и выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, приводящие к изменению клинической стадии заболевания.

Этическая экспертиза

Этическая экспертиза проводилась, протокол был одобрен на независимом этическом комитете ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России (заседание №2 от 26.02.2012).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался. Методы статистического анализа данных: обработка информации осуществлялась в базе данных Microsoft Access, при помощи таблиц Microsoft Excel и программы Biostat (AnalystSoft Inc., Республика Беларусь). Для анализа количественных признаков использовался однофакторный дисперсионный анализ, а качественных – критерий χ-квадрат. Многофакторный анализ проведен в программе SPSS 20 (IBM Company, США). Переменные со значением p меньше чем 0,05 в одномерном анализе были включены в многофакторный логистический регрессионный анализ для определения отношения шансов.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В РНЦРР с 2012 г. проведено хирургическое и комбинированное лечение 243 больным по поводу впервые выявленного ПРЩЖ. ЭТИ имела место в 111 случаях, отсутствие экстратиреоидного распространения – у 122 больных. У 10 пациентов было выявлено врастание опухоли в капсулу ЩЖ без явных признаков выхода в окружающие ткани, в связи с чем из дальнейшего анализа они были исключены. Таким образом, статистической обработке подвергнуты результаты обследования и лечения 233 пациентов. Во всех случаях ПРЩЖ был подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Стадирование проводилось согласно классификации TNM (UCCI) 2017 г., 8-я редакция. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ПРЩЖ

Клинические характеристики

Количество больных, n (%)

Возраст:

Количество фокусов:

поражение обеих долей

Размер опухоли:

Наличие капсулы узла:

Вариант папиллярного рака:

Метастазы в лимфатические узлы:

Метастазы отдаленные:

Как видно из представленных данных, наличие экстратиреоидного распространения достоверно чаще встречалось при неинкапсулированных опухолях (р = 0,000, χ 2 = 15,122), при увеличении размера первичной карциномы (р = 0,026, χ 2 = 7,293) и было четко ассоциировано с наличием регионарных метастазов (р = 0,000, χ 2 = 21,342). Размер первичной опухоли у пациентов с ЭТИ был значимо больше, чем в группе без экстратиреоидного распространения (1,6 ± 1,1 см против 1,2 ± 0,6 см, р = 0,000). Все пациенты с отдаленными метастазами имели ЭТИ и регионарные метастазы. Прорастание капсулы ЩЖ не зависело от пола, возраста пациентов, количества фокусов опухоли и не отличалось при типичном или фолликулярном варианте папиллярного рака. Однако у мужчин ЭТИ встречалась существенно чаще, чем у женщин, и отсутствие различий связано, вероятно, с малочисленностью мужской группы. Среди пациентов без ЭТИ лимфогенные метастазы выявлены в 35,8%, при наличии ЭТИ – в 62,2% случаев. Следует отметить, что в группе микроскопического экстратиреоидного распространения (n = 92) поражение регионарных лимфатических узлов имело место у 52 (56,5%), органные метастазы – у 1 (1,1%) больного. Среди 19 пациентов с макроскопической ЭТИ лимфогенные метастазы выявлены в 18 (94,7%) и отдаленные – в 4 (21%) случаях. Таким образом, прослеживается довольно четкая тенденция в виде увеличения частоты регионарного и отдаленного метастазирования в зависимости от степени вовлечения анатомической капсулы ЩЖ. Фоновые заболевания, в частности наиболее часто присутствующий хронический аутоиммунный тиреоидит, встречались одинаково часто в группах с и без ЭТИ.

Как было показано выше, среди 233 пациентов клиническая стадия N0 имелась в 185 и N1 – в 48 случаях. После профилактической ЦШЛД при гистологическом исследовании метастазы в VI группе лимфатических узлов выявлены у 61 (33%) больного, ЭТИ в этой группе зафиксирована в 76 (41%) случаях. При наличии прорастания капсулы ЩЖ скрытые метастазы в центральных лимфатических узлах выявлены у 35 (46,1%) больных, при отсутствии экстратиреоидного распространения – у 26 (23,9%), что достоверно чаще (р = 0,003, χ 2 = 9,006). При многофакторном анализе прорастание капсулы ЩЖ явилось наиболее значимым фактором, отвечающим за развитие скрытых метастазов в центральной зоне (р = 0,001, ОШ 3,422, 95% ДИ 1,665–7,031). В группе пациентов с клинически определяемыми метастазами (n = 48) экстратиреоидное распространение опухоли выявлено в 35 (72,9%) случаях, что достоверно чаще, чем в группе с клинической стадией N0 (р = 0,000, χ 2 = 14,235).

Дополнительные результаты исследования

Интересен факт, что среди 10 пациентов, не вошедших в исследование, с врастанием опухоли в анатомическую капсулу ЩЖ, но без выхода за ее пределы, регионарные метастазы выявлялись существенно чаще, чем в группе без ЭТИ (60% против 35,8%). Однако малочисленность данной группы пока не позволяет судить о значении данного факта. Следует отметить, что интерпретация интраоперационной макроскопической картины достаточно субъективна, так, из 26 пациентов с визуальным прорастанием капсулы ЩЖ у 7 (26,9%) наличие ЭТИ при гистологическом исследовании не подтвердилось. При анализе первичных гистологических заключений группы из 106 пациентов, оперированных в РНЦРР повторно, по поводу регионарного рецидива, частота ЭТИ составила 64,2%, что дополнительно свидетельствует о значительном влиянии экстратиреоидного распространения в развитии метастазов при ПРЩЖ.

Нежелательные явления

Нежелательные явления не наблюдались.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Таким образом, неинкапсулированный вариант карциномы, размер опухоли 1 см и более достоверно повышают частоту ЭТИ и ассоциируются с высоким риском в первую очередь регионарного метастазирования. Учитывая высокую вероятность лимфогенных метастазов, при наличии или подозрении на ЭТИ оправданы более агрессивные подходы к лечению, а именно выполнение ТЭ и ЦШЛД и проведение радиойодтерапии.

Обсуждение основного результата исследования

Вопросы хирургического лечения ранних стадий ПРЩЖ остаются дискутабельными. На протяжении многих лет, согласно рекомендациям многочисленных организаций (NCCN, Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА), Европейский консенсус 2006 г.), ТЭ являлась основным объемом хирургического вмешательства при ПРЩЖ, особенно при размере карциномы более 1 см. В системе ТNM (UCCI) 2003, 2010 гг. (6-я и 7-я редакции) любая опухоль с минимальным выходом за пределы капсулы ЩЖ трактовалась как Т3 и у пациентов старше 45 лет соответствовала III стадии заболевания. Наличие ЭТИ в рекомендациях АТА 2009 г. требовало выполнения ТЭ и ЦШЛД. В 8-м издании системы ТNM (UCCI) 2017 г. значение ЭТИ существенно пересмотрено, наличие локального экстратиреоидного распространения не влияет на категорию Т и она кодируется исходя из размера опухоли. Только широкая инвазия передних мышц шеи обозначается как Т3, однако критерии глубины их поражения отсутствуют. Причиной изменений классификации явились высокие цифры выживаемости при наличии локальной ЭТИ, которые практически не отличались от Т1-2. Впоследствии рекомендации были пересмотрены, и в последних из них (NCCN с 2017 г., АТА 2015 г.) при опухолях, ограниченных ЩЖ, отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а также других факторов неблагоприятного прогноза допускается выполнение гемитиреоидэктомии. К сожалению, не все факторы прогноза можно учесть до операции. Часть из них, такие как неблагоприятный вариант карциномы, наличие ЭТИ, ангиолимфатической инвазии, скрытых метастазов в лимфатических узлах, выявляются только при плановом гистологическом исследовании, что может служить причиной тактических ошибок при выборе первичного объема хирургического лечения и последующих рецидивов. В большинстве случаев наличие локальной ЭТИ является находкой морфологов. Так, согласно нашим данным, у больных с размером опухоли ≤1 см, что соответствует микрокарциноме, прорастание капсулы ЩЖ выявляется в 38,5% случаев, доля регионарного метастазирования составляет 36,5%, причем частота скрытых метастазов, не обнаруженных на этапе предоперационной диагностики при УЗИ и КТ, достигает 25%. При увеличении степени экстратиреоидного распространения от микроскопической к макроскопической частота регионарных метастазов растет, а при широкой инвазии выявляются отдаленные метастазы.

Ограничения исследования

Из-за небольшой выборки группы мужчин и агрессивных форм папиллярного рака щитовидной железы не представляется возможным статистически достоверно оценить значимость данных факторов.

Заключение

Таким образом, учитывая высокую вероятность лимфогенных метастазов при наличии ЭТИ (даже при отсутствии клинико-инструментальных данных о поражении лимфатических узлов) оправдан более агрессивный подход к лечению, а именно выполнение тиреоидэктомии и профилактической центральной лимфодиссекции. В клинической практике следует максимально скрупулезно оценивать взаимоотношение опухоли и анатомической капсулы ЩЖ и, при выявлении или подозрении на экстратиреоидное распространение опухоли, проводить соответствующее радикальное лечение.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовом обеспечении ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник

Капсула железы интактна что это

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Калужская область, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Неинвазивная фоликуллярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5): 358-361

Зибиров Р. Ф., Корецкая А. Е., Сидорин А. В., Шинкаркина А. П., Мозеров С. А. Неинвазивная фоликуллярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):358-361.
Zibirov R F, Koretskaya A E, Sidorin A V, Shinkarkina A P, Mozerov S A. Noninvasive follicular thyroid tumor with papillary nuclei. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2019;8(5):358-361.
https://doi.org/10.17116/onkolog20198051358

Приведено клиническое наблюдение неинвазивной фолликулярной опухоли щитовидной железы с ядрами папиллярного типа, рассмотрены особенности ее гистопатологической картины.

Вследствие высокой заболеваемости и смертности трудности в постановке диагноза и лечении опухолевых процессов являются одной из главных проблем в медицине, а правильная и своевременная их диагностика, проведенная в соответствии с современными системами классификации, позволяет избежать ряда тяжелых осложнений. Показано, что распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы с 2006 по 2016 г. возросла с 66 до 105 на 100 000 населения, а к окончанию 2016 г. количество пациентов, состоящих на учете по данной патологии, составило 154 824 [1].

Согласно новой Международной классификации опухолей эндокринной системы, для инкапсулированных опухолей щитовидной железы с отсутствием капсулярной и/или сосудистой инвазии, а также изменением ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака щитовидной железы, введена классификационная категория «неинвазивная фолликулярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа» (НИФОЯПТ). Эта категория входит в группу «другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения» [2]. Исследования показали медленное и благоприятное клиническое течение НИФОЯПТ, поэтому в данное время ее относят к доброкачественным новообразованиям щитовидной железы. Это свидетельствует о том, что лечение пациентов с НИФОЯПТ может быть сведено к минимальному, а именно к гемитиреоидэктомии, а тотальная тиреоидэктомия и радиойодтерапия не имеют при данной патологии никаких преимуществ. В дополнение к отсутствию психологической нагрузки от диагноза «рак» снижаются количество осложнений, которые могут возникнуть после тотальной тиреоидэктомии, а также риск возникновения вторичных опухолей после радиойодтерапии [3]. Такой подход повышает ответственность лечащего врача и врача-патологоанатома при постановке диагноза НИФОЯПТ и требует наличия комплекса четких морфологических критериев. Ниже представлено клиническое наблюдение, знакомство с которым считаем полезным для диагностики и определения тактики лечения данной патологии.

У женщины 36 лет выявлено узловое образование в левой доле щитовидной железы. При пальпации левой доли определялся узел размером 2×2×1 см с четкими контурами, мягкоэластической консистенции, подвижный при глотании. Лимфатические узлы шеи не увеличены. По результатам функциональных тестов и с помощью радиоиммунологического анализа выявлены следующие отклонения: повышенный уровень тиреотропного гормона — 6,6 мкМЕ/мл (при норме 0,27—4,0 мкМЕ/мл), сниженный уровень свободного Т4 — 0,71 нг/дл (при норме 0,8—2,1 нг/дл), повышенный уровень антител к тиреопероксидазе — 393,6 МЕ/мл (при норме 0—35 МЕ/мл). По данным ультразвукового исследования в левой доле железы, ближе к верхнему полюсу обнаружено неоднородное, окруженное капсулой, изоэхогенное образование размером 22×13×15 мм с выраженной васкуляризацией, участком гипоэхогенной структуры по периферии (рис. 1). Рис. 1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пациентке выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования, по результатам которой сделано заключение: материал многоклеточный, обнаружено большое количество фолликулярных структур, в некоторых из которых определяется коллоид. В отдельных полях зрения встречаются единичные атипичные микрофолликулярные структуры из полиморфных тиреоцитов с напластованием ядер, наличием крупных, полиморфных, преимущественно центрально-расположенных ядрышек (рис. 2). Рис. 2. Микрофолликулярные структуры опухоли, атипичная микрофолликулярная структура, окраска по Паппенгейму, ×200. Рис. 2. Микрофолликулярные структуры опухоли, атипичная микрофолликулярная структура, окраска по Паппенгейму, ×200. Выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия и при макроскопическом исследовании в области верхнего полюса железы выявлено инкапсулированное узловое образование размером 22×13×15 мм, серо-желтого цвета. Ткань щитовидной железы фиксировали в течение 24 ч в 10% растворе формалина, после чего фрагменты ткани толщиной 2—3 мм укладывали в кассеты. Окраску гистологических срезов толщиной 4—5 мкм осуществляли гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании установлено, что на фоне хронического тиреоидита в левой доле железы определяется опухоль, имеющая микрофолликулярное и нормофолликулярное строение, окруженная очагово-утолщенной за счет фиброза интактной на всем протяжении соединительнотканной капсулой (рис. 3). Рис. 3. Интактная капсула опухоли. Рис. 3. Интактная капсула опухоли. Несмотря на фолликулярное строение, в опухоли можно выделить два компонента: первый занимает преимущественно центральные отделы опухоли, составляет около 40% и представлен фолликулами, выстланными мономорфными тиреоцитами с гиперхромными ядрами, второй занимает периферические отделы опухоли, составляет около 60%, и представлен фолликулами, выстланными полиморфными тиреоцитами с просветленными ядрами, в которых определяются псевдовключения, борозды и напластование ядер клеток (рис. 4). Рис. 4. Внутриядерное включение в клетке опухоли. Рис. 4. Внутриядерное включение в клетке опухоли. Опухолевые фолликулы обоих компонентов заполнены эозинофильным коллоидом, а строма опухоли представлена тонкими прослойками соединительной ткани со слабовыраженной лимфоидной инфильтрацией. Фокусов инвазии опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды, псаммомных телец и фигур митоза в клетках опухоли не обнаружено. На основании патогистологического исследования выставлен диагноз НИФОЯПТ. При иммуногистохимическом исследовании маркеров злокачественности в клетках опухоли выявлена очаговая экспрессия галектина-3 (рис. 5), Рис. 5. Очаговая экспрессия галектина-3 в клетках опухоли, ×400. Рис. 5. Очаговая экспрессия галектина-3 в клетках опухоли, ×400. HBME-1 (рис. 6) Рис. 6. Очаговая экспрессия HBME-1 в клетках опухоли, ×400. Рис. 6. Очаговая экспрессия HBME-1 в клетках опухоли, ×400. в опухолевом компоненте, состоящем из клеток с ядрами папиллярного типа, что свидетельствует о иммунофенотипической гетерогенности опухоли в морфологически однородном клеточном составе. Проведено молекулярно-генетическое исследование выделенной из парафиновых блоков ДНК с использованием аллельспецифической полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени для выявления мутации V600E гена BRAF, а также мутационно-специфической ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру для характеристики мутационного статуса 15-го экзона гена BRAF, 2—4 экзонов генов NRAS и KRAS и 2—3 экзонов гена HRAS. Ни в одном из исследуемых генов мутаций не выявлено. Также не было выявлено транслокаций RET/PTC1 и RET/PTC3.

Обсуждение

Диагноз НИФОЯПТ ставится при наличии определенных критериев. Опухоли преимущественно имеют фолликулярное строение, хотя в редких случаях могут иметь солидный, трабекулярный или инсулярный компоненты, однако такие участки не должны занимать более 30% [4]. Наличие высоких столбчатых клеток, криброзных, папиллярных структур, псаммомных телец, очагов некроза исключает диагноз НИФОЯПТ [5]. В клетках НИФОЯПТ характерно наличие не более 3 фигур митоза в 10 полях зрения при большом увеличении (×400) [6]. В строме НИФОЯПТ может присутствовать внутриопухолевый фиброз различной степени, а коллоид может быть как гиперэозинофильным при микрофолликулярном варианте, так и гипоэозинофильным при макрофолликулярном варианте. К критериям, исключающим НИФОЯПТ, относятся инвазия опухоли в собственную капсулу, паренхиму щитовидной железы, а также сосудистая и лимфатическая инвазия [7]. Согласно новой классификации ВОЗ опухолей эндокринной системы, к группе «другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения» относят: 1) НИФОЯПТ, для которой характерны отсутствие капсулярной и/или сосудистой инвазии, а также изменения ядер опухолевых клеток как при папиллярном раке щитовидной железы; 2) фолликулярную опухоль неопределенного злокачественного потенциала (ФОНЗП), которая характеризуется сомнительной капсулярной и/или сосудистой инвазией и отсутствием изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке щитовидной железы; 3) высокодиффренцированную опухоль неопределенного злокачественного потенциала (ВОНЗП), характеризующуюся сомнительной капсулярной и/или сосудистой инвазией и наличием изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака щитовидной железы [8, 9]. К достоверным признакам инвазии опухолью собственной капсулы относят случаи, когда опухоль полностью прорастает или распространяется за пределы собственной капсулы. Все остальные случаи очаговой инвазии опухоли в собственную капсулу относятся либо к сомнительной инвазии, либо инвазией не считаются. Для оценки сосудистой инвазии вовлеченные сосуды должны локализоваться внутри или снаружи фиброзной капсулы опухоли, а внутрисосудистая опухоль должна быть окружена эндотелием и только в одном случае эндотелий может отсутствовать, когда опухоль прикреплена к сосудистой стенке и этот процесс сопровождается тромбообразованием [10]. В случае наличия капсулярной и/или сосудистой инвазии опухоль необходимо отнести в категорию карцином: 1) при изменениях ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, – инвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака; 2) при сомнительных изменениях ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, – высокодифференцированная карцинома без дополнительных уточнений; 3) при отсутствии изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке, — фолликулярная карцинома. При отсутствии капсулярной и/или сосудистой инвазии и изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке, опухоль относится к фолликулярной аденоме.

В представленном наблюдении опухоль была инкапсулированной, в ткани опухоли обнаружены очаговые изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярного рака щитовидной железы, отсутствовала сосудистая и капсулярная инвазия опухоли, что дало нам основание классифицировать ее как НИФОЯПТ. До появления нового пересмотра Международной классификации опухолей щитовидной железы представленное наблюдение следовало бы отнести к пятому подтипу фолликулярного варианта папиллярного рака, характеризующегося наличием опухолевой капсулы без признаков ее инвазии, а также очаговыми изменениями ядер опухолевых клеток, подобными таковым при папиллярном раке щитовидной железы. Исследователи проводили попытки более детально классифицировать морфологически гетерогенную группу фолликулярного варианта папиллярного рака [11].

Молекулярно-генетический профиль ФОНЗП, ВОНЗП и НИФОЯПТ характеризуется присутствием точечных мутаций генов семейства RAS, редко наличием структурных перестроек хромосом, а также отсутствием мутации V600E гена BRAF, что объединяет эти опухоли с фолликулярными или имеющими фолликулярное (непапиллярное) строение новообразованиями [8]. В исследуемой опухоли не было обнаружено RAS мутаций, RET/PTC перестроек и мутаций гена BRAF.

В настоящее время информации по клинической оценке неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа мало, но достаточно данных литературы, которая описывает благоприятное клиническое течение НИФВПР щитовидной железы [12, 13]. Так, показано, что у 31 пациента с НИФВПР через 11 лет после хирургического лечения в объеме гемитиреоидэктомии не обнаружено ни метастазов, ни рецидивов [14]. Y. Nikiforov и соавт. [3] у 109 пациентов с НИФВПР также не выявили признаков рецидива заболевания. В группе из 96 пациентов с НИФВПР, которым была произведена гемитиреоидэктомия, через 11 лет наблюдения проф. L. Thompson [15] не обнаружил признаков рецидива заболевания и метастазов в лимфатических узлах.

Данная работа проводилась в рамках выполнения тем государственного задания МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за 2015—2016 гг. и первой половине 2017 г., промежуточные итоги выполнения которых нашли отражение в обобщающей публикации [16].

Заключение

Правильная диагностика НИФОЯПТ важна для выбора последующего лечения пациента и возможна лишь с учетом всех имеющихся характеристик процесса, включая гистологические и иммуногистохимические методы исследования. В представленном случае инкапсулированная опухоль имела микрофолликулярное и нормофолликулярное строение и в ней определялись два компонента: первый из фолликулов, выстланных мономорфными тиреоцитами с гиперхромными ядрами, напоминающими строение фолликулярной аденомы щитовидной железы, второй из фолликулов, выстланных полиморфными тиреоцитами с ядерными признаками папиллярного рака щитовидной железы: напластование ядер клеток, внутриядерные включения, борозды, просветления. Признаков инвазии опухоли в собственную капсулу и ее сосуды не выявлено. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли определена экспрессия маркеров злокачественности — галектина-3, HBME-1, цитокератина-19. При молекулярно-генетическом исследовании не выявлено мутаций в анализируемых генах.

Таким образом, особенности клинического течения, терапии и морфологического строения НИФОЯПТ указывают на необходимость более внимательного исследования гистопатологической, иммуногистохимической и молекулярно-генетической картины данных новообразований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Источник