Что такое дивертикулярная болезнь кишки (дивертикулёз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Резницкого Павла Анатольевича, онколога-проктолога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дивертикулы толстой кишки бывают как единичными, так и множественными.
Дивертикулёз могут диагностировать в любом возрасте:
Как показывает статистика, чаще дивертикулы обнаруживают у пожилых людей. Но это не значит, что болезнь появляется с возрастом. Просто пожилым людям чаще проводят экстренные операции по поводу перитонита, назначают УЗИ брюшной полости или колоноскопию, например при развитии запора. Не исключено, что у этих же людей дивертикулы могли появиться ещё в молодости.
Симптомы дивертикулярной болезни кишки
Классическая триада симптомов дивертикулярной болезни включает похожие проявления:
Но далеко не всегда болезнь проявляет себя именно так. Всё зависит от расположения воспалённых дивертикулов по отношению к другим внутренним органам. Например, при воспалении дивертикулов вблизи мочевого пузыря пациента будет беспокоить боль в нижних отделах живота, частое болезненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Иногда образуется дополнительная удлинённая петля толстой кишки с воспалёнными дивертикулами. При нетипичном расположении такая петля может симулировать боль, характерную для других заболеваний, например:
Все перечисленные симптомы относятся к лёгкому течению дивертикулярной болезни. Проявления более острой формы связаны с осложнениями: у пациента возникает сильная, острая боль в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и лихорадка — выше 38,0 °С. При развитии толстокишечного кровотечения в стуле появляется неизменённая кровь. Появление этих симптомов говорит о необходимости срочного хирургического лечения.
Патогенез дивертикулярной болезни кишки
В основе развития дивертикулов лежит предрасположенность к нарушению строения соединительной, мышечной и нервной ткани. Эти генетические нарушения приводят к образованию «слабых» мест в стенке кишки.
Когда в рационе мало растительной клетчатки, в кишечнике нарушается пассаж каловых масс и возникают запоры. Давление в просвете кишки повышается и выдавливает слабые участки стенки наружу в виде дивертикулов.
Развитие воспаления иногда связано с особенностями кишечной флоры. Нередко у пациентов с дивертикулярной болезнью наблюдается рост протеолитических бактерий.
Классификация и стадии развития дивертикулярной болезни кишки
Есть множество классификаций дивертикулярной болезни. Основная и наиболее понятная — клиническая классификация. Она подразделяет патологию на три формы:
Осложнения дивертикулярной болезни разделяют на острые и хронические. К острым осложнениям относят:
К хроническим осложнениям относят:
У дивертикулярной болезни нет чёткой стадийности. Человек может жить с дивертикулами много лет и не подозревать о них, как вдруг у него возникает перфорация дивертикула с перитонитом, которая требует экстренной операции.
Обычно в основе развития осложнений лежит дисбаланс микрофлоры. Но иногда дивертикулярная болезнь развивается при попадании инородного тела в просвет дивертикула, например рыбной кости. Попадая в дивертикул, кость перфорирует стенку и приводит к развитию воспаления.
Осложнения дивертикулярной болезни кишки
К осложнениям дивертикулярной болезни толстой кишки относят:
Острый дивертикулит толстой кишки — это воспаление в самом дивертикуле. Может сопровождаться болью в левой нижней части живота, лихорадкой и запором. Чаще развивается в левой половине толстой кишки: прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочной кишке.
Острый околокишечный инфильтрат — это скопление воспалённых тканей в области перфорации, похожее на опухоль. Образуется при распространении воспаления за пределы дивертикула на близлежащие ткани. По клинической картине похож на острый дивертикулит. Со временем перерастает в хронический инфильтрат.
Перфоративный дивертикулит — это разрушение дивертикула с формированием отверстия в его стенке. Возникает на фоне воспаления. Через образовавшееся отверстие микрофлора и прочее содержимое из просвета кишки проникают в окружающие ткани, что приводит к формированию абсцесса или перитонита.
Абсцесс — это скопление гноя в ограниченной полости. Сопровождается теми же симптомами, что и острый дивертикулит. Отличается более интенсивной болью в животе, температура всегда выше 38°С.
Перитонит — это распространение кишечного или гнойного содержимого в брюшной полости. Приводит к воспалению тканей, покрывающих брюшную полость изнутри. Сопровождается острой болью в животе, резкой общей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.
Хронический дивертикулит — это воспаление дивертикулов, которое сохраняется долгое время или возникает после успешного лечения острой фазы болезни.
По течению хронический дивертикулит, как и другие осложнения, можно разделить на три формы:
Стеноз кишки — это сужение просвета кишки либо за счёт сдавления инфильтратом, либо из-за изменения её стенки на фоне воспаления. При таком осложнении запоры возникают всё чаще, каловые массы уменьшаются в диаметре и становятся тонкими, как «верёвки».
Свищи — это неестественные ходы между просветом дивертикула и кожей. Через них наружу выходит гной или кал.
Диагностика дивертикулярной болезни кишки
Диагностика дивертикулярной болезни бывает экстренной и плановой.
УЗИ брюшной полости — менее чувствительный и специфичный метод. Его эффективность зависит от опыта врача, который проводит исследование. Преимущество методики — в её мобильности и доступности.
По данным КТ и УЗИ врачи определяют дальнейшую тактику лечения: нужна ли пациенту экстренная операция, может ли он лечиться консервативно в отделении или необходимо дренировать образовавшийся абсцесс.
Плановая диагностика проводится в три этапа:
При толстокишечном кровотечении колоноскопия выполняется в экстренном порядке. Она позволяет найти устье кровоточащего дивертикула. Но диагностировать такой тип кровотечения сложно, так как вся слизистая толстой кишки ниже кровоточащего дивертикула покрыта кровью. Это затрудняет визуализацию.
Лечение дивертикулярной болезни кишки
Лечить дивертикулит нужно при развитии клинических или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление дивертикула.
Пациенты с острым дивертикулитом среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также с другими осложнениями госпитализируются в обязательном порядке.
При перитоните в брюшную полость проникает много патогенной микрофлоры из поражённой кишки. Если отказаться от стомы и просто объединить здоровые концы кишки, то соединение воспалится и окажется несостоятельным.
Через несколько месяцев после купирования воспаления, как правило, проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой кишки соединяют.
Прогноз. Профилактика
Из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований пока сложно сказать, какова вероятность рецидива острого дивертикулита после первичной атаки. По этой же причине нет чётких показаний к проведению операции после приступов острого или рецидивирующего дивертикулита.
Основные меры профилактики повторного появления дивертикулита:
Что такое колит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куракин А. А., проктолога со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Колит (лат. colitis, от греч. kolon (толстый кишечник) и itis (воспаление) — собирательное понятие, включающее большую группу заболеваний с одним общим признаком: воспалением толстого кишечника.
Основные признаки колита: частый жидкий стул с кровью, боль в животе и высокая температура.
Колиты встречаются в практике гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, колопроктологов, хирургов и других специалистов.
Этиология колита
Основные формы колитов можно описать только по отдельности, в зависимости от этиологического фактора. Размеры статьи не позволяют коснуться всех видов колита. Рассмотрим только основные из них.
Инфекционный колит — это заболевание кишечника, возникающее из-за активизации условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике или попадания новых болезнетворных микробов из внешней среды. [1]
Инфекционный колит имеет очень широкое распространение: нет человека, ни разу не переносившего данное заболевание. Количество заболевших увеличивается в жаркий период, когда создаются благоприятные условия для распространения инфекции. Поэтому чаще болеют люди в регионах с жарким климатом (Африка, Юго-Восточная и Средняя Азия). Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно у детей, посещающих учебные заведения (детские сады, школы и т. д.). Гастроэнтерологи и проктологи могут встречать в практике больных с данной патологией, но она не является профильной. Лечат заболевание обычно инфекционисты.
Причины инфекционного колита:
Формы инфекционного колита:
Воспалительные явления могут иметь стадийный характер, а могут сразу иметь картину запущенного воспаления. Его выраженность напрямую зависит от характера инфекции. Некротическое и флегмонозно-гангренозное воспаление встречается при клостридиальной инфекции. Катарально-геморрагическое — при дизентерии. Катаральное воспаление встречается чаще при вирусных заболеваниях. [2]
Ишемический колит — воспаление стенки толстого кишечника, возникающее из-за нарушения процессов кровобращения. Существует хроническое и острое нарушение кровообращения. [3]
Причиной нарушения кровообращения является полное прекращение или критическое снижение притока крови к толстой кишке, вследствие чего возникает воспаление. При тяжёлом течении может приводить к некрозу стенки кишечника. Причиной закупорки сосудов могут быть тромбы, но чаще всего к сужению просвета сосуда приводят атеросклеротические бляшки. Поэтому болезнь чаще проявляется у лиц пожилого возраста. Около 79% больных ишемическим колитом старше 48 лет. [4] Частота встречаемости не имеет связи с половой принадлежностью и регионом. Впервые открыт в 1966 году. Ишемический колит является профильным заболеванием для колопроктологов, но им также занимаются общие хирурги и гастроэнтерологи. [5]
Причины ишемического колита:
Закупорка просвета сосуда приводит к ишемии стенки кишки, а как следствие — к некрозу и далее перфорации. [6]
Объём поражения зависит от размера питающей артерии, длительности закупорки. Если закупорка сосуда происходит постепенно (при образовании атеросклеротических бляшек в сосудах), то говорят о хроническом нарушении кровообращения, что в свою очередь приводит к стриктурам.
При критических состояниях и снижении давления крови (например, анафилактический шок, ДВС-синдром и т.д.), происходит централизация кровообращения, при этом резко снижается приток крови к кишечнику, что приводит к ишемии и некрозу.
При атеросклерозе чаще страдает сигмовидная и поперечная ободочная кишка. Воспаление начинается со слизистой оболочки, затем переходит на все слои. [7]
По характеру поражения выделяют:
Лучевой колит — образуется в результате ионизирующего воздействия на стенку толстого кишечника.
Симптомы колита
Симптомы острого и хронического колита: боль в животе, кровь в кале, диарея, высокая температура, слабость, слизь и кровь в стуле, спазмы.
Симптомы язвенного колита: к перечисленным выше признакам добавляются боли в анусе и анемия.
Боли при колите кишечника:
Инфекционный колит
Клиника инфекционного колита напрямую зависит от возбудителя.
Для любого инфекционного колита независимо от этиологии характерно:
Для первичной оценки этиологии инфекционного колита оценивают характер дефекации, объём и особенности каловых масс.
Ишемический колит
Симптоматика очень вариабельна, характерно быстрое прогрессирование.
Лучевой колит
Обычно колит формируется у лиц, перенёсших курс лучевой терапии по поводу новообразований, локализующихся в области малого таза или брюшной полости. [12]
Патогенез колита
Толстый кишечник очень восприимчив к ионизирующему излучению. [10] Лучевой колит возникает при воздействии малых доз облучения: происходит атрофия слизистой оболочки (сразу после облучения).
Классификация и стадии развития колита
По течению:
По этиологии:
По локализации:
| Вид колита | Локализация |
|---|---|
| проктит | воспаление прямой кишки |
| панколит | тотальное поражение кишечника |
| тифлит | воспаление слепой кишки |
| трансверзит | воспаление поперечной ободочной кишки |
| сигмоидит | воспаление сигмовидной кишки |
| диффузный колит кишечника | охватывает два и более отдела кишечника |
Поражение кишечной стенки подразделяют на три вида:
Осложнения колита
Диагностика колита
Инфекционный колит:
Ишемический колит:
Лучевой колит:
Лечение колита
Инфекционный колит:
Ишемический колит:
Показаниями для срочного хирургического лечения служат:
Терапия лучевого колита схожа с терапией язвенного колита и болезни Крона:
Может быть полезно вести дневник питания, чтобы отслеживать, что вы едите, а также свои чувства. Если вы обнаружите, что некоторые продукты вызывают обострение ваших симптомов, вы можете попробовать их устранить.
Диетотерапия
Убедительных доказательств того, что неправильное питание приводит к воспалению кишечника, нет. Но оно может усугубить симптомы болезни, особенно при обострении. Поэтому полезно вести дневник питания и отслеживать свои реакции на определённые продукты.
Прогноз. Профилактика
На сегодняшний день хорошо известны причины возникновения инфекционного колита, разработаны современные методики лечения. Поэтому при неосложненном течении и вовремя начатой терапии удается достигнуть полного выздоровления. Менее благоприятный прогноз у лиц с явлениями иммунодефицита и ослабленной иммунной системой (например, у людей пожилого возраста). Прогноз благоприятный.
Основными методами профилактики являются:
При транзиторной форме ишемического колита прогноз благоприятный. При гангренозной форме — зависит от вовремя поставленного диагноза и проведенного лечения.
Так как ишемический колит является осложнением других болезней, то для его профилактики необходимо:
Лучевой колит приводит к постоянным, необратимым изменениям кишечной стенки, поэтому прогноз неблагоприятный.
При радиационном колите могут появляться язвы и стриктуры на слизистой оболочке толстого кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. В таком случае необходимо хирургическое лечение, от своевременности которого зависит прогноз. При правильном и вовремя проведенном лечении прогноз благоприятный. Специальных методов профилактики лучевого колита не существует.
Диффузный полипоз – это наследственное заболевание, которое характеризуется наличием большого числа полипов в толстом кишечнике, иногда во всем желудочно-кишечном тракте. Проявляется в молодом возрасте. Основные симптомы – боли в животе, хроническая диарея, наличие слизи и крови в кале, кровотечения из прямой кишки; позже присоединяется анемия и потеря массы тела. Заболевание практически всегда заканчивается малигнизацией. Диагностируется с помощью ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии с биопсией подозрительных элементов, молекулярно-генетических исследований. Лечение только хирургическое – резекция пораженного участка кишечника.
МКБ-10
Общие сведения
Диффузный полипоз (семейный аденоматоз толстой кишки) – это наследственное заболевание с высоким риском малигнизации, которое проявляется полипозным поражением толстого кишечника с частым вовлечением в процесс других отделов желудочно-кишечного тракта. Заболевание известно давно, наследственный характер его впервые описал Гриппс в 1889 году. Распространенность в популяции невысокая, по разным данным – один случай на 8-14 тысяч населения.
Риск заболевания резко возрастает среди родственников больных диффузным полипозом. Приблизительно у половины из них выявляют изменения в толстом кишечнике при осмотре, даже если нет явных клинических симптомов. Патология встречается на всех континентах, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. На сегодняшний день диффузный полипоз хорошо изучен, в том числе выявлены генетические мутации, которые ведут к его возникновению. Поскольку в 100% случаев болезнь заканчивается колоректальным раком, проблема является актуальной, несмотря на небольшую распространенность. Изучением полипоза кишечника занимается проктология.
Причины
Причиной семейного диффузного полипоза является мутация в гене, который находится на длинном плече пятой хромосомы. Ген отвечает за нормальную пролиферацию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Дефект ведет к неконтролируемому размножению клеток эпителия, разрастанию отдельных участков слизистой оболочки и возникновению множественных полипов.
Патогенез
Полипы при диффузном полипозе имеют разные размеры и строение: одни небольшого размера, до одного сантиметра, имеют преимущественно железистую структуру, другие больше сантиметра в диаметре, с ворсинчатой поверхностью и дольчатой структурой. Располагаться полипы могут на широкой основе или на ножке, часто сливаются, в местах слияния практически отсутствует нормальная слизистая оболочка. Малигнизацию в аденоматозных полипах выявляют приблизительно в 30% случаев. Ворсинчатые полипы переходят в злокачественную форму в два раза чаще. Признаком малигнизации является увеличение полипа, неровность его поверхности, изменение цвета, появление изъязвлений. Считается, что возникновение раковых опухолей при диффузном полипозе – это только вопрос времени.
Классификация
Специалисты в сфере клинической проктологии используют классификаций диффузного полипоза, учитывающих морфологические изменения в слизистой, распространенность процесса, клиническое течение. По морфологическим признакам аденоматоз разделяют на следующие формы: аденоматозная (полипы мелкие, преимущественно железистой структуры); пролиферативная (полипы большого размера, с дольчатой структурой, покрыты ворсинчатым эпителием); смешанная (включает признаки аденоматозной и пролиферативной форм). Начинается диффузный полипоз в основном с аденоматозной формы, затем переходит в смешанную. Изолированная пролиферативная форма встречается редко. По степени распространения диффузный полипоз разделяют на:
По клиническому течению диффузный полипоз разделяют на классический, тяжелый, ослабленный, или аттенуированный.
Симптомы полипоза
Клинические проявления диффузного полипоза во многом зависят от формы заболевания. Так, при тяжелом течении и синдроме Пейнтца-Егерса первые симптомы появляются у детей в период от шести до двенадцати лет. Ребенок постоянно жалуется на боли в животе, плохо ест, не набирает массу, отстает в росте и физическом развитии. Периодически у него появляется понос со слизью, иногда в кале видны прожилки крови. При осмотре отмечается бледность кожи, можно заметить пигментные пятна вокруг рта и на щеках. Живот мягкий, болезненный, подкожная клетчатка развита слабо. Диффузный полипоз постоянно прогрессирует, и уже к 18-20 годам полипы перерождаются в злокачественные опухоли.
Классическая форма диффузного полипоза диагностируется в молодом возрасте, около двадцати лет, хотя первые симптомы могут появиться еще у подростков. Как и при тяжелом течении, больные жалуются на боли в животе, понос со слизью и прожилками крови, потерю аппетита и похудение, периодически может повышаться температура тела. Постепенно у пациентов нарастают проявления анемии, уменьшается количество белка в крови, что может сопровождаться безбелковыми отеками. Кожные покровы бледные, живот болезненный, мягкий. При пальцевом ректальном исследовании специалист-проктолог может выявить множественные полипы в прямой кишке, иногда они даже выпадают из заднего прохода. Первые признаки злокачественного перерождения полипов появляются приблизительно в тридцать лет. Каждые десять лет риск малигнизации увеличивается больше, чем в два раза.
Ослабленная, или аттенуированая форма диффузного полипоза впервые клинически проявляется в 40-45 лет. Симптомы такие же, как и в двух предыдущих случаях, возможна их меньшая выраженность. Первые раковые опухоли выявляют приблизительно в пятьдесят лет. Особая форма диффузного полипоза, описанная как синдром Гарднера, сочетается с опухолями мягких тканей, межмышечных оболочек и остеомами черепа. Иногда можно выявить злокачественные новообразования в надпочечниках и щитовидной железе, кисты сальных желез (синдром Олфилда), а также опухоли мозга (синдром Тюрко). Многие пациенты с синдромом Гарднера впервые обращаются к врачам именно по поводу злокачественных опухолей разной локализации, а диффузный полипоз становится случайной находкой при общем обследовании.
Осложнения
Самым частым осложнением диффузного полипоза является малигнизация, которая возникает практически у всех пациентов. Также возможны воспалительные заболевания толстого кишечника. Кровотечения при диффузном полипозе редко бывают профузными, но постоянная потеря крови даже в незначительных количествах постепенно ведет к развитию железодефицитной анемии. Нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ вызывают потерю массы тела, утрату физической активности, белковое голодание, значительное снижение качества жизни.
Диагностика
При диффузном полипозе ободочной и прямой кишки диагноз можно установить уже при проведении аноскопии или ректороманоскопии. Эти методики позволяют увидеть все отделы прямой кишки и дистальный участок сигмовидной. Дальнейшее обследование пациентов с диффузным полипозом включает ирригоскопию с двойным контрастом. Метод позволяет выявить степень распространения процесса в толстом кишечнике, предварительно определить локализацию возможных образований со злокачественным перерождением. Ирригоскопия показана также при нарушении проходимости толстого кишечника. Следующее обследование – колоноскопия, которая позволяет более подробно рассмотреть слизистую оболочку кишечника, выявить подозрительные полипы. Во время колоноскопии обязательно выполняют множественную биопсию полипов с признаками злокачественного перерождения.
В общем анализе крови наблюдаются признаки анемии, при раковом процессе и воспалении значительно повышается СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается уменьшение количества белка. Молекулярно-генетическое исследование позволяет выявить дефектный ген и установить окончательный диагноз.
Дифференцировать диффузный полипоз в детском возрасте нужно, прежде всего, с дизентерией и врожденными дивертикулами. Взрослые пациенты с первыми симптомами диффузного полипоза также часто попадают в инфекционную больницу. И только после бактериологического посева, который исключает дизентерию, им проводят ректороманоскопию, колоноскопию и ставят правильный диагноз. Заболевание следует отличать от единичных полипов (до 10 штук) толстого кишечника, ложных полипов и гранулем при неспецифическом язвенном колите, первичного рака толстой кишки, который возникает в старшем возрасте. Большое значение в постановке диагноза имеет семейный анамнез. Если родственники пациентов с диффузным полипозом попадают в отделение проктологии или в инфекционный стационар с похожими симптомами, в большинстве случаев у них диагностируют это же заболевание.
Лечение диффузного полипоза
Консервативной терапии семейного аденоматоза не существует, лечение только хирургическое. При выявлении заболевания операция является обязательной, так как рано или поздно полипы переродятся в злокачественные опухоли. На начальных этапах, когда поражены только дистальные отделы толстого кишечника и нет признаков малигнизации, можно провести резекцию сигмовидной и прямой кишки (проктосигмоидэктомию) с сохранением сфинктера.
Если диффузный полипоз распространяется на проксимальные отделы толстого кишечника, но еще не переходит в злокачественную форму, показаны следующие операции: колэктомия и создание илеоректального анастомоза, субтотальная колэктомия или гемиколэктомия с асцендоректальным анастомозом, субтотальная гемиколэктомия с брюшноанальной резекцией прямой кишки и подведением к анусу участка восходящей толстой кишки. Все эти операции проводятся с сохранением анального сфинктера, что дает возможность пациенту с диффузным полипозом вести более-менее активный образ жизни. При выявлении раковых опухолей в кишечнике необходимо проводить тотальную колэктомию без сохранения сфинктера и выведением на переднюю стенку живота илеостомы.
Прогноз и профилактика
Поскольку у всех пациентов с диффузным полипозом рано или поздно выявляют рак, прогноз заболевания неблагоприятный. Несмотря на то, что причины семейного аденоматоза изучены довольно хорошо, действенной профилактики заболевания на сегодняшний день нет. В обязательном порядке обследуют всех родственников больного, в том числе детей в возрасте 10-12 лет. Генетики рекомендуют начинать обследование членов семьи больного с молекулярно-генетического анализа для выявления специфических мутаций в геноме.
