Бурсит коленного сустава на МРТ
Нормальная анатомия коленного сустава на МРТ
Синовиальные сумки коленного сочленения
МР-исследование помогает дифференцировать бурситы, осложнения и прочие патологии коленного сустава, имеющие сходную симптоматику:
отек костного мозга;
врожденную дисплазию суставов;
растяжения связок, мышц, нарушение целостности структур;
новообразования костей, суставов или мягких тканей;
последствия травм и пр.
Бурсит коленного сустава: симптомы
Вид нижней конечности при воспалении синовиальной сумки колена
Клинические проявления зависят от стадии воспаления, при остром состоянии симптомы выражены наиболее ярко. Признаки бурсита коленного сустава включают:
отечность вокруг сочленения, разглаживание кожного рисунка;
снижение амплитуды движений на фоне болевого синдрома и отека;
местное повышение температуры над суставом.
Воспаление, вызванное бактериальными инфекционными агентами, сопровождают неспецифические признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потливость, субфебрилитет и пр. При вторичной природе регистрируют симптомы основной патологии.
Хронический процесс часто является следствием неадекватного лечения острого воспаления. Заболевание развивается на фоне постоянной вибрации или механического воздействия на сустав.
Длительно существующую патологию отличает латентное или медленно прогрессирующее течение, с периодическими эпизодами обострения. Хроническое воспаление бурсы приводит к значительному накоплению экссудативной жидкости в полости синовиальной сумки, что способствует формированию кистозных образований. Магнитно-резонансную томографию проводят в рамках предоперационного исследования.
Как выглядит бурсит колена на снимке МРТ?
Коленный сустав защищают от повреждений несколько сумок
Поверхностная инфрапателлярная сумка расположена между бугристостью большеберцовой кости и вышележащей кожей, тогда как глубокая ограничена задней стороной сухожилия надколенника и большеберцовой костью. Выделяют:
Поверхностный инфрапателлярный бурсит
МРТ коленного сустава: сумка расположена под кожей над бугристостью большеберцовой кости (стрелка)
Поверхностный инфрапателлярный бурсит, также называемый коленом священника, возникает из-за воспаления и накопления жидкости в результате хронического сдавления. Клинически наблюдается ощутимая припухлость ниже коленной чашечки. Изначально боль может отсутствовать.
На МРТ патология выглядит как жидкостное образование, выступающее перед сухожилием надколенника (стрелка)
При визуализации бурсит дифференцируют с подкожным отеком, последний представляет диффузное (не локализованное с четкими границами) депонирование жидкости по всей поверхности колена.
Глубокий инфрапателлярный бурсит
Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки на МР-скане (стрелка)
На МРТ глубокий инфрапателлярный бурсит проявляется в виде треугольного скопления жидкости сзади сухожилия надколенника. При обнаружении у подростков воспаленную сумку дифференцируют от болезни Осгуда-Шлаттера, для которой типичны гиперинтенсивность сигнала. Инфрапателлярный бурсит чаще развивается при падении на колени. Патологии подвержены плиточники, строители, горничные.
Препателлярный бурсит
Воспаление передней подкожной преднадколенниковой сумки на МРТ (стрелка)
Бурсит медиальной коллатеральной связки коленного сустава на МРТ (стрелка)
Магнитно-резонансное сканирование показывает точную локализацию и размеры воспалительного процесса. В зависимости от местоположения пораженной синовиальной сумки чаще выделяют: супра-, пре-, инфрапателлярный бурситы.
Расшифровка снимка МРТ при бурсите коленного сустава
В сложных случаях можно воспользоваться услугой “Второе мнение”
Интерпретацией полученных результатов занимается врач-рентгенолог (специалист лучевой диагностики). После завершения процедуры пациент получает на руки заключение, где подробно описаны выявленные изменения. В норме костно-травматических повреждений быть не должно, капсула тонкая, в полости сочленения обнаруживают минимальное количество выпота. Суставная щель равномерная, конгруэнтность поверхностей сохранена. Мениски, связки, костные структуры, мозг, подколенная ямка, клетчатка Гоффа без особенностей. Сигнал хрящевого компонента сохранен, признаки деформации отсутствуют. Суставные поверхности ровные, краевых остеофитов нет.
При бурсите в сумке обнаруживают очаг скопления жидкости, окруженный ободком воспаленной ткани. Неровность контуров при утолщенной стенке свидетельствует об осложненной форме на фоне инфицирования или травмы. МРТ коленного сустава при бурсите позволяет оценить внутрисиновиальный экссудат: при кровотечении, скоплении гноя, кристаллической артропатии сигнал не соответствует характеристикам “простой” жидкости. В неосложненных случаях после введения гадолиния контрастирование содержимого сумки отсутствует.
Бурсит коленного сустава на мрт что это такое
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колено прачки, колено домработницы, колено священника, поверхностный поднадколенниковый бурсит (претибиальный)
2. Определение:
• Воспаление сумок, расположенных спереди от надколенника (препателлярная) или спереди от бугорка большеберцовой кости (претибиальная)
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Очаговое скопление с сигналом от жидкости, расположенное кпереди от надколенника (препателлярный) или кпереди от бугорка большеберцовой кости (претибиальный)
• Локализация:
о Препателлярный бурсит: кпереди от надколенника в подкожной жировой клетчатке
о Претибиальный бурсит: кпереди от дистального сухожилия надколенника и/или бугорка большеберцовой кости
2. Рентгенография:
• Мягкотканное образование ± отек кпереди от надколенника или проксимального отдела большеберцовой кости
• Сопутствующие кальцификаты, особенно при подагре
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента, ударившего колено о приборную панель во время ДТП, определяется неровное мягкотканное образование по всему переднему отделу колена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется крупная подкожная гематома по всей передней подкожной клетчатке. Относительно гипоинтенсивная и гетерогенная структура свидетельствует о наличии продуктов крови в этом крупном скоплении жидкости в сумке. В тяжелых случаях, как этот, эти две сумки могут сливаться. 
(Слева) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждена подкожная препателлярная локализация гематомы. Простое скопление жидкости в сумке скорее всего будет иметь более гетерогенный сигнал; такая картина более характерна для гематомы.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у университетского игрока в лакросс определяется препателлярная гематома. Обратите внимание на окружающий мягкотканный отек, указывающий на острую травматическую этиологию гематомы. Подобный интенсивный мягкотканный отек редко возникает при хроническом бурсите. 
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: у пациента с ревматоидным артритом (РА) и крупным образованием в колене определяется сложное скопление жидкости в препателлярной сумке, содержащее «рисовые» тельца.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента лучше определяется скопление жидкости в препателлярной сумке. Такие небольшие фибринозные тельца могут возникнуть при множестве воспалительных заболеваний, но часто отмечаются при РА. Обратите внимание на хронический фиброз в скоплении жидкости в сумке.
3. КТ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Данные аналогичны рентгенографии, однако этот метод более чувствителен в отношении небольших скоплений жидкости и кальцификатов
4. МРТ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Препателлярный бурсит:
о Четко ограниченное образование в подкожной клетчатке, спереди от надколенника
о Тонкие гипоинтенсивные границы (синовиальная оболочка сумки) на всех последовательностях
о Сигнал обычно обладает характеристиками жидкости, но может быть неоднородным при кровоизлиянии или инфицировании:
— Простое скопление жидкости: гипоинтенсивный сигнал на Т1, гиперинтенсивный сигнал на Т2
— Кровоизлияние: на Т1 может определяться гиперинтенсивный сигнал, на Т2 сигнал различный
— Могут содержаться «рисовые» тельца (небольшие фибринозные тельца с умеренным сигналом, обычно наблюдаются при ревматоидном артрите)
о ± окружающий отек мягких тканей
о ± отек костного мозга надколенника
• Претибиальный бурсит:
о Четко ограниченное образование с сигналом от жидкости, кпереди от дистального сухожилия надколенника и/или кпереди от бугорка большеберцовой кости, в подкожной жировой клетчатке:
— Может осложняться кровоизлиянием, инфекцией, рисовыми тельцами
о Тонкая гипоинтенсивная граница (синовиальная оболочка сумки)
о ± отек мягких тканей, отек костного мозга бугорка большеберцовой кости и тендинопатия надколенника
• Инфекционный бурсит:
о Может выглядеть более неровным и негомогенным
о При визуализации с контрастированием могут определяться дренируемые полости
5. УЗИ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Четко ограниченное скопление жидкости в подкожной клетчатке, кпереди от надколенника или проксимального отдела большеберцовой кости
• При легком надавливании ультразвуковым датчиком появляется болезненность
• Цветовая допплерография позволяет выявить гиперемию
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: Т1 ВИ и Т2 ВИ необходимы для описания характера жидкости (простая или сложная):
— Сагиттальные и аксиальный срезы более информативны
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неровное скопление жидколи в препателлярном пространстве окруженное интенсивно контрастирующей тканью. У этого пациента развился прогрессирующий отек и гиперемия через две недели после проникающей травмы. Это препателлярный абсцесс.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется неровный неконтралируемый абсцесс, окруженный контралируемой воспалительной тканью. Контраст позволяет определить дренируемые неконтрастируемые полости абсцессов. 
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется четко ограниченное скопление жидкости кпереди от дистального сухожилия надколенника и бугорка большеберцовой коли, характерное для пролого претибиального бурсита, который часто выявляется у людей работающих, опираясь на колено.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется полулунное скопление жидкости в сумке и нормальное сухожилие надколенника под ней. 
(Слева) При УЗИ в продольной проекции определяется сложное скопление жидкости с перегородкой в претибиальных мягких тканях, в области прикрепления сухожилия надколенника к бугорку большеберцовой кости и ниже, что характерно для претибиального бурсита.
(Справа) При УЗИ в поперечной проекции у этого же пациента определяется перегородочная структура скопления жидкости, что вероятно указывает на осложнение в виде кровоизлияния или инфицирования. Также здесь визуализируются сухожилие надколенника и бугорок большеберцовой кости.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Ганглий коленного сустава:
• Необходимо выявить сообщение с суставом
2. Мягкотканное образование:
• Гемангиома: накапливает контраст
• Пигментный виллезонодулярный синовит (ПВНС): камерная оболочка, гипоинтенсивная на всех последовательностях
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек в переднем отделе колена
• Другие признаки/симптомы:
о Могут отмечаться другие признаки сопутствующего заболевания (ревматоидный артрит, подагра)
• Клинический профиль:
о Профессиональная деятельность с длительной опорой на колени:
— Прислуга, духовенство, мастера напольных покрытий
2. Течение и прогноз:
• Постепенное развитие
• Часто разрешается при уменьшении физических нагрузок
3. Лечение:
• Консервативное: покой, НПВС, холод:
о Аспирация и антибиотикотерапия при инфицировании
• Хирургическое: резекция в трудно поддающихся лечению случаях, при рецидивирующей инфекции
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необходимо учитывать профессиональную деятельность в качестве причины заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Draghi Fetal: Knee bursitis: a sonographic evaluation. J Ultrasound. 18(3):251-7, 2015
2. Grando H et al: MR imaging of extrasynovial inflammation and impingement about the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):725-41, 2014
3. McCarthy EM et al: Infrapatellar bursitis: an occupational legacy. J Clin Rheumatol. 17(1):49-50, 2011
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2020
Что такое бурсит коленного сустава? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Башкуровой И. С., врача УЗИ со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Бурсит коленного сустава — это воспаление синовиальной (суставной) сумки колена, которое проявляется болями в суставе и ограничивает его подвижность, в некоторых случаях вызывает припухлость и покраснение. Протекает в острой или хронической форме.
Краткое содержание статьи — в видео:
Синовиальная сумка (или бурса) — это небольшая полость с жидкостью. Бурсы расположены в местах наибольшего трения различных тканей: сухожилий, мышц и костных выступов. Благодаря нормальному функционированию суставных сумок, трение при движении уменьшается. Стенка бурс двухслойная: наружный слой состоит из плотной соединительной ткани; внутренний называется синовиальной оболочкой, в норме он вырабатывает небольшое количество жидкости. При нарушении работы синовиальных сумок движения сустава невозможны.
Коленный сустав — один из наиболее сложных суставов в теле человека. Он имеет в своём составе большое количество синовиальных сумок:
Причины возникновения бурсита коленного сустава могут быть различными [5] :
Симптомы бурсита коленного сустава
У бурсита есть общие симптомы, которые будут проявляться при воспалении любой синовиальной сумки, и есть симптомы, характерные только для воспаления сумки определённой локализации.
К общим проявлениям для бурсита любой локализации относятся [1] [5] :
Симптомы бурсита коленного сустава могут различаться в зависимости от того, какая именно сумка воспалена.
Препателлярный бурсит – боль и отёк развиваются в области преднадколенниковой сумки, то есть перед коленной чашечкой.
Супрапателлярный (наднадколенниковый бурсит) — отёк формируется над коленной чашечкой. Боль ощущается при сгибании и разгибании в суставе. При нарастании воспалительных явлений становится пульсирующей и ощущается как в покое, так и при движениях. В случае присоединения инфекции появляются покраснение области сустава, симптомы интоксикации и лихорадка — температура тела повышается до 38-39 °C и выше.
Инфрапателлярный бурсит — боль и отёк развиваются в проекции поднадколенниковых сумок, приблизительно на уровне бугристости большеберцовой кости и несколько выше. На начальных стадиях процесса ограничения движений в суставе нет, но по мере прогрессирования воспаления усиливается боль и отёчность, появляются ограничения в сгибании и разгибании, отёк, гиперемия, гипертермия, симптомы интоксикации.
Анзериновый бурсит (бурсит «гусиной лапки») — гусиной лапкой называется соединение сухожилий трёх мышц (полусухожильной, тонкой и портняжной) в месте их прекрепления к большеберцовой кости. Все местные проявления (отёк, боль, покраснение, локальное повышение кожной температуры) локализуются в проекции анзериновой сумки.
Бурсит полуперепончатой мышцы — это воспаление сумки, расположенной в зоне прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы к задне-медиальной поверхности большеберцовой кости. То есть вся местная симптоматика будет локализоваться в подколенной области с внутренней стороны. Если бурсит переходит в хроническую форму, то формируется киста Бейкера (грыжа в области колена).
Патогенез бурсита коленного сустава
На первых этапах развития бурсита избыточная жидкость (серозный экссудат) прозрачная и однородная. При отсутствии своевременного лечения жидкость в полости синовиальной сумки накапливается, к этому процессу может присоединиться бактериальная инфекция. Основной признак наличия инфекции — нагноение (серозный экссудат становится гнойным). Местно это проявляется нарастанием отёка и болевого синдрома, появляется покраснение кожи, повышается её температура. При прогрессировании гнойного процесса начинают появляться симптомы интоксикации — лихорадка, слабость, недомогание.
В основе патогенеза бурситов при микрокристаллических артропатиях (пирофосфатной, подагрической) лежит отложение солей в виде депозитов в стенке бурсы, что приводит к микротравмам синовиальной оболочки, которая реагирует на повреждение продукцией избыточного количества жидкости и развитием воспаления.
Классификация и стадии развития бурсита коленного сустава
Бурситы, в частности и воспаление синовиальных сумок коленного сустава, классифицируются по ряду признаков [1] [2] [5] [7] :
По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.
По причине возникновения:
По характеру воспаления выделяют серозный бурсит, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-геморрагический.
По расположению воспалённой сумки:
Осложнения бурсита коленного сустава
Осложнения воспалительного процесса синовиальной сумки развиваются при следующих факторах:
В случае присоединения бактериальной инфекции и нагноения синовиальной сумки возможно распространение гнойного процесса как на окружающие ткани, так и на сустав. В первом случае формируются абсцессы и флегмоны, во втором развивается гнойный артрит.
Любой гнойный процесс, особенно распространённый, может привести к развитию интоксикации и сепсиса. Сепсис — это крайне тяжёлое состояние с высокой летальностью, которое лечится только в условиях хирургического стационара или в реанимации.
В итоге после перенесённой флегмоны или гнойного артрита возможно ограничение объёма движений в суставе вплоть до полного отсутствия движений.
Ещё один возможный вариант развития событий — это распространение гнойного процесса на кость. В этом случае происходит разрушение костной ткани и развивается остеомиелит. Это состояние в итоге может приводить не только к ограничению движений в суставе, но и к нарушению опорной функции конечности. Пациент не сможет передвигаться без помощи опорных приспособлений, в зависимости от объёма поражения это могут быть трость, костыли, ходунки или коляски.
Диагностика бурсита коленного сустава
Алгоритм диагностики бурситов коленного сустава достаточно чёткий:
В инструментальную диагностику входит:
МРТ — метод визуализации, позволяющий получить целостную картину сустава, детально оценить состояние околосуставных и внутрисуставных структур. Информативный метод, но отличается относительно высокой стоимостью.
Рентгенография или КТ — проводится для оценки состояния костной ткани. Позволяет определить наличие или отсутствие очагов разрушения (деструкции) кости, дегенеративно-дистрофических изменений.
Диагностическая пункция — из суставной сумки извлекается экссудат (воспалительная жидкость), определяется характер и объём жидкости. В дальнейшем он отправляется на лабораторный анализ.
Лабораторная диагностика включает в себя следующие анализы:
Лечение бурсита коленного сустава
Методы лечения бурсита делятся на консервативные (медикаментозное, физиотерапевтическое лечение) и хирургические.
Лечение бурсита коленного сустава начинается с обеспечения покоя поражённому суставу: фиксация ортезом или повязкой, устранение нагрузки и полной опоры на ногу.
Далее назначается медикаментозное лечение. Если бурсит неспецифической и неаутоиммунной природы, то врач назначает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках или инъекциях, например ибупрофен, мовалис, кеторолак, кетопрофен, препараты группы коксибов.
При наличии у пациента противопоказаний к приёму НПВС назначаются анальгин или парацетамол. При сильно выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгина и парацетамола назначают трамадол. По показаниям возможно назначение нестероидных противовоспалительных мазей на зону поражения. Если у пациента постоянно повторяющийся бурсит, то возможно местное инъекционное введение глюкокортикостероидных препаратов, например дипроспана.
Назначенное лечение проводится 5-7 дней. При наличии хорошего эффекта в виде уменьшения воспалительной симптоматики к лечению добавляют физиотерапию. Если эффекта от лечения нет или он недостаточный, то препараты заменяют на другие той же группы (НПВС). При присоединении инфекции назначают антибиотики.
При большом количестве жидкости в полости сумки в асептических условиях выполняется пункция — как для удаления экссудата, так и с целью введения противовоспалительного лекарственного средства. При наличии гнойного воспаления выполняется пункция с последующим дренированием полости сумки для обеспечения постоянного оттока отделяемого.
При ревматоидной и подагрической природе заболевания проводится лечение основного заболевания и его местных проявлений. Лечение в этом случает назначает врач-ревматолог.
Разница в лечении хронического и острого бурсита заключается в том, что при хроническом бурсите покой и иммобилизация менее целесообразны, но важное значение имеют физиотерапевтические упражнения, направленные на увеличение мобильности сустава.
Прогноз. Профилактика
Профилактика бурсита направлена на устранение возможных причин возникновения заболевания [1] [5] [7] :
